--------------------------------------------------------------
(miejscowość, data) 
/pieczątka wnioskodawcy/

Burmistrz Gminy i Miasta Sianów 

W n i o s e k
o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów świadczących usługi hotelarskie, obiektu nie będącego obiektem hotelarskim (hotelem, motelem, pensjonatem, kempingiem, domem wycieczkowym, schroniskiem młodzieżowym, schroniskiem, polem biwakowym) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku 
o usługach turystycznych (Dz.U. Nr 223, poz.2268 z 2004r.) oraz rozporządzeniem Ministra Gospodarki 
z dnia 13 czerwca 2001 roku w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów w których świadczone są usługi hotelarskie (Dz. U. Nr 66, poz. 665 z późn. zm.)
1.__________________________________________________________________________
(nazwa przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarskie w obiekcie objętym wnioskiem, adres telefon, faks)
2.__________________________________________________________________________
(nazwa własna obiektu, adres, telefon, faks)
3. Oświadczam, że obiekt zgłaszany do ewidencji spełnia wymogi budowlane, sanitarne 
i przeciwpożarowe niezbędne do prowadzenia usług hotelarskich.
4. Wyrażam / nie wyrażam* zgodę/zgody na przetwarzanie, udostępnianie i publikowanie danych osobowych /danych o obiekcie* w całości / w części* informacji objętych kartą ewidencyjną dla celów promocyjnych i naukowo-badawczych.
5. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku i załącznikach zostały wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem faktycznym w dniu sporządzenia wniosku. Jednocześnie  zobowiązuję się pisemnie informować o każdej zmianie, w terminie natychmiastowym od jej zaistnienia.

______________________________     (podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Opis obiektu – zał. nr 1
2. Arkusz deklarujący spełnienie wymogów wnioskowanego rodzaju i kategorii obiektu hotelarskiego („x" - potwierdzenie spełnienia wymogu, „-" - brak, „N" - nie dotyczy) - zał.2
Uwagi:
* - niepotrzebne skreślić
_______________________________________________________________________________________________________OPŁATA - 17,00 zł za wydanie zaświadczenia powinna być wniesiona na rachunek bankowy Urzędu Gminy i Miasta Sianów - Bank PEKAO S.A. II ODZIAŁ W KOSZALINIE- 82124036531111000041881956 
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006r. Nr 225, poz. 1635).

ZAŁĄCZNIK NR 1 – opis obiektu 
		
        (rodzaj lub typ, kategoria - wpisuje organ ewidencyjny)
1._________________________________________________________________________________
(nazwa własna obiektu)
______________________________________________________________________________________________________(adres, telefon, faks, strona www, e-mail)
2. Położenie obiektu : 
Powiat : _________________________	Gmina : _________________________

Komunikacja : 
PKP ___________________________m _____________PKS ______________,m_____________
		       (nazwa dworca)					              (miejscowość)
Komunikacja miejska __________________, _________________________,m________
			        (rodzaj, nr)			(przystanek)
Najbliższe jezioro : _________________________, m_______, _________________, m________
			         (nazwa)					(nazwa)
Najbliższa plaża nadmorska, odległość :_______________________________________________
Las : _______________, m________________. 
Obiekty godne zwiedzenia, inne atrakcje, odległość: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Pokoje i miejsca noclegowe
Wyszczególnienie
	Pokoje
	Miejsca noclegowe

	ogółem
	w  tym z własną łazienką i WC
	ogółem (rubr.4+5)
	całoroczne
	sezonowe
	
0
	1
	2
	3
	4
	5
	
Ogółem
	01

	

	
w  tym w pokojach jednoosobowych
	02

	

	
w  tym w pokojach dwuosobowych
	03

	

	
w  tym w pokojach trzy i więcej osób
	04

	

	
w  tym w domkach turystycznych
	05

	

	

4. Wyposażenie w urządzeni a sportowo-rekreacyjne
Rodzaje urządzeń
	x tak
- nie
	Rodzaje urządzeń
	x tak
- nie
	
0
	1
	0
	1
	
Siłownia
	01
	
	Bilard
	08

Basen kryty
	02
	
	Tenis stołowy
	09

Kort tenisowy
	03
	
	Wypożyczalnia sprzętu pływającego
	10

Boisko do siatkówki lub koszykówki	04		Wypożyczalnia rowerów	11		
Mini golf
	05
	
	Ścieżka zdrowia
	12

Sauna
	06
	
	Pokój zabaw dla dzieci
	13

Solarium
	07
	
	Możliwość jazdy konnej
	14

5. Placówki gastronomiczne
Rodzaje placówek gastronomicznych
	Własne*
	Obce*
	
0
	1
	2
	
Restauracje
	01

	
Bary i kawiarnie
	02

	
Stołówki
	03

	
Punkty gastronomiczne
	04

	
Organizacja dyskotek, dancingów/**
	05
	tak/nie/**
	tak/nie/**

 

* - wpisać liczbę 	** - niepotrzebne skreślić

6. Wyposażenie w inne urządzenia

	x tak
- nie	
0
	1
	
Sale konferencyjne
	01

Parking
	02

Parking strzeżony
	03

Plaża i kąpielisko
	04

	
ZAŁĄCZNIK NR 2 – minimalne wymagania 
		
        (rodzaj lub typ, kategoria - wpisuje organ ewidencyjny)

MINIMALNE WYMAGANIA CO DO WYPOSAŻENIA DLA INNYCH OBIEKTÓW,
W KTÓRYCH SĄ ŚWIADCZONE USŁUGI HOTELARSKIE 
(inne obiekty)

Lp.	WYMAGANIA *	3	
1	Dla wynajmowania miejsc i świadczenia usług w budynkach stałych		
2	Ogrzewanie - w całym obiekcie w miesiącach X-IV, temperatura minimum 18°C
		
3	Instalacja sanitarna: zimna woda przez całą dobę i dostęp do ciepłej wody**
		
4	Maksymalna liczba osób przypadających na jeden w.h.s. - 15
		
5	Wyposażenie podstawowe w.h.s.:
1) natrysk lub wanna

2) umywalka z blatem lub półką i wieszakiem na ręcznik

3) WC

4) lustro z górnym lub bocznym oświetleniem

5) uniwersalne gniazdko elektryczne z osłoną

6) pojemnik na śmieci (niepalny lub trudno palny)

7) dozownik do płynnego mydła i ręczniki papierowe
		
6	Dla wynajmowania miejsc noclegowych w pomieszczeniach wspólnych (salach)
		
7	Powierzchnia sal nie mniejsza niż 2,5 m2 - na jedną osobę (przy łóżkach
piętrowych 1,5 m2)		
8	Wyposażenie sal sypialnych:

1) łóżka jednoosobowe o wymiarach minimum 80 x 190 cm

2) oddzielne zamykane szafki dla każdej osoby

3) stół

4) krzesła lub taborety (1 na osobę) lub ławy

5) wieszaki na odzież wierzchnią

6) lustro

7) oświetlenie ogólne

Objaśnienie odnośników i skrótów:
* w kolumnie nr 3 – zaznaczyć “X” spełnienie wymagań
** Minimum dwie godziny rano i dwie godziny wieczorem o ustalonych porach 
w.h.s – węzeł higieniczno-sanitarny