.....................................................................
       (imię, imiona i nazwisko)
PESEL ..........................................................

Rada Miejska  w  Sianowie

OŚWIADCZENIE

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

Sianów, dnia ...................................... 2015 r.*

...................................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.