................................., dnia .............................

Imię i nazwisko ..........................................................
Adres ..........................................................................
PESEL .........................................................................
Telefon ........................................................................

Urząd Gminy i Miasta
w Sianowie

WNIOSEK 
	Zgodnie z zawartą umową notarialną dot. nabycia /zbycia/ darowania/ nieruchomości gruntowej położonej w ............................................ przy ul. ..................................................... ozn. jako działka nr ......................, o pow. ........................... , zapisanej w księdze wieczystej KW nr ......................................, wnoszę o zmianę naliczenia opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego przedmiotowej nieruchomości.

......................................................
         (podpis wnioskodawcy)

Załączniki :
- akt notarialny dot. nabycia /zbycia/ darowania/