...........................................................................
       (imię, imiona i nazwisko)
PESEL ................................................

Rada Miejska w  Sianowie

OŚWIADCZENIE

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

Sianów, dnia ...................................... 2015 r.*

...................................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.